Il modulo di richiesta TPX 6491 deve essere presentato agli sportelli territoriali di anagrafe sanitaria della Asl, previa informazione circa le modalità di accesso, corredato di:

•  originali delle fatture fiscali quietanzate;
•  copia del pagamento effettuato;
• certificazione medica attestante le prestazioni effettuate;
• codifica delle prestazioni da parte del Centro Dialisi di cui alla certificazione del punto precedente;
• copia del referto delle prestazioni specialistiche eseguite (in lingua italiana o tradotta in inglese o francese);
• autocertificazione che non ha potuto usufruire della prestazione nel temporaneo soggiorno, nelle altre Regioni italiane, in strutture sanitarie pubbliche o accreditate con il SSN
• copia documento identità