La struttura, punto di riferimento per la Chirurgia Pancreatica di tutta l'Azienda USL Toscana Centro, si occupa quindi di tutte le patologie e infiammazioni della ghiandola pancreatica (Pancreatite) che possono essere spesso acute o colpire cronicamente tale organo. 

• Pancreatite acuta -  si manifesta con dolore addominale violento ed improvviso, che compare prevalentemente nella parte alta dell’addome (dolore "a sbarra") ma che si può anche diffondere verso la schiena (‘a cintura’). Sono frequenti anche presentazioni con sintomi sfumati. Il quadro clinico può però evolvere rapidamente con insufficienza renale e respiratoria, quadri infiammatori sistemici e shock. Nel 90% dei casi le cause della pancreatite acuta sono: calcolosi biliare, ancora più frequente nel sesso femminile; abuso di alcool. Talvolta può essere iatrogena come complicanza dell’ ERCP (Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica), procedura endoscopica interventistica necessaria in caso di calcolosi colecisto-coledocica. La diagnosi è clinica coadiuvata da esami di laboratorio e strumentali. La terapia prevede digiuno, infusione di fluidi endovena, controllo farmacologico del dolore e supporto nutrizionale. Per le forme più severe di pancreatite acuta, invece, è spesso necessario supportare la funzione degli organi con ossigeno o altri provvedimenti o procedere alla somministrazione di farmaci, ad es. antibiotici, per la completa risoluzione delle complicanze della patologia. L’intervento chirurgico è indicato in rari e gravi casi.
• Pancreatite cronica - può presentarsi come asintomatica non generando alcun tipo di disturbo al paziente, o paucisintomatica ovvero con pochi sintomi. Le cause più frequenti sono l’abuso cronico di alcol o di fumo di sigarette; possono causare pancreatite cronica anche multipli episodi di pancreatite acuta. La diagnosi è strumentale (ecografia, TAC e/o RMN, ecoendoscopia, che permette la diagnosi anche delle forme più lievi e meno riconoscibili) e laboratoristica (esami del sangue e delle feci, utili anche ad identificare le conseguenze del “malfunzionamento” del pancreas). Il trattamento prevede principalmente l’eliminazione della causa scatenante, il controllo farmacologico del dolore, assunzione di integratori a base di enzimi pancreatici per migliorare la digestione dei cibi grassi, la gestione farmacologica delle eventuali alterazioni glicemiche dovute alla compromissione delle funzioni endocrine della ghiandola (secrezione di insulina).
• Infiammazione della ghiandola pancreatica (Pancreatite) - può avvenire acutamente o colpire cronicamente tale organo. Le cause sono numerose e possono essere esogene (sostante, farmaci, procedure diagnostiche, ecc) o endogene.

La struttura si occupa inoltre di interventi collegati a patologie oncologiche del Pancreas. Le neoplasie pancreatiche sono eterogenee per origine cito-istologica, presentazione clinica, evoluzione, trattamento e prognosi. Il trattamento chirurgico è la terapia di prima scelta negli stadi iniziali delle neoplasie di natura maligna o con alto rischio di evoluzione e l’obiettivo terapeutico auspicabile negli stadi avanzati suscettibili di trattamento medico pre-operatorio. La prima distinzione macroscopica da fare per identificare una neoplasia pancreatica è la suddivisione in neoplasia Solida e Cistica.

• Tumori solidi - I tumori che originano dalle cellule esocrine, sono il tipo più comune di carcinoma pancreatico e l’adenocarcinoma ne rappresenta circa il 95%. I tumori neuroendocrini pancreatici, che originano dalle cellule endocrine, sono invece molto meno comuni. Tra questi rientrano le Neoplasie Neuroendocrine che rappresentano per incidenza l’1% dei tumori pancreatici ed hanno un picco di incidenza fra 40 e 69 anni con un significativo numero di diagnosi in pazienti con meno di 35 anni. Hanno caratteristiche cliniche, biologiche e prognostiche molto diverse tra loro. Sviluppandosi a partire da cellule con funzione endocrina (secernenti insulina, glucagone, gastrina, somatostatina, VIP, colecistochinina) questi tumori possono essere a loro volta secernenti i suddetti ormoni. In realtà solo il 9% di essi lo sono, il restante 91% è non secernente o non funzionante. I tumori neuroendocrini inoltre possono presentarsi come sporadici o nel correndo di Sindromi endocrine multiple (MEN, in particolare MEN1), malattie in cui, a causa di difetti genetici, più ghiandole endocrine possono andare incontro allo sviluppo di patologie neoplastiche (paratiroidi, tiroide, ipofisi, surreni..). L'altra tipologia sono gli adenocarcinomi duttali, neoplasia del Pancreas più comune. Nelle fasi iniziali, il carcinoma del pancreas è spesso asintomatico. Un sintomo precoce di neoplasia del pancreas è la comparsa improvvisa di diabete, specie in assenza di familiarità per questa malattia, mentre uno dei sintomi più comuni con cui si manifesta il tumore del pancreas è l’ittero, ossia il colorito giallo della cute e degli occhi, che compare quando la bilirubina, una sostanza normalmente prodotta dal fegato si accumula nel sangue; ciò accade perché il tumore determina una compressione delle vie biliari e determina un percorso inverso della bile che invece di riversarsi nell’intestino refluisce verso il fegato per poi filtrare nel circolo sanguigno. Solitamente l’ittero si associa a urine di colore scuro e feci di colore chiaro. Quando la massa tumorale pancreatica comprime o infiltra i nervi circostanti, compare dolore, in genere di tipo sordo, difficile da definire, spesso localizzato a sbarra ai quadranti addominali superiori e non di rado irradiato posteriormente alla schiena. Se invece il tumore pancreatico comprime o irrita lo stomaco, i sintomi possono essere nausea, mancanza di appetito, perdita di peso.
• Tumori cistici - l’incidenza delle cisti pancreatiche è progressivamente aumentata negli anni, anche a causa di una maggiore esecuzione di esami radiologici e di Risonanza Magnetica per follow-up di altre patologie addominali. L’incidenza di tali patologie in pazienti asintomatici che eseguono esami radiologici è di circa lo 0.7 %. L’incidenza invece nei pazienti asintomatici che eseguono una Risonanza Magnetica è del 2,4 - 19,6 %. L’incidenza maggiore si ha nei pazienti con più di 65 anni raggiungendo un valore attorno al 10%. I tumori cistici sierosi hanno un’incidenza maggiore nel sesso femminile con un picco di incidenza tra la V e VII decade, potendosi sviluppare in qualsiasi area del Pancreas. Si tratta di lesioni per lo più benigne ad eccezione del cistoadenocarcinoma sieroso, variante maligna estremamente rara. I tumori cistici mucinosi colpiscono quasi esclusivamente soggetti di sesso femminile tra la V e la VII decade di vita con età media alla diagnosi di 53-55 anni. Si localizzano prevalentemente a livello del corpo e della coda del pancreas (95%) e possono avere una possibile evoluzione maligna (cistoadenocarcinoma mucinoso invasivo).
• Tumore solido pseudopapillare - è un tumore di origine incerta e a comportamento biologico indefinito che colpisce per lo più giovani donne (età media 28 anni).  Esso rappresenta la neoplasia pancreatica più frequente in età pediatrica. All’imaging appare come lesione ovoidale a struttura complessa con componenti solide e cistiche, possibili aree necrotiche ed emorragiche, talvolta calcificazioni di parete. Nelle lesioni più piccole prevale la componente solida e nelle più grandi prevale la componente cistica. La terapia è l’asportazione chirurgica e la prognosi è favorevole.

Esistono diverse procedure chirurgiche che coinvolgono il pancreas e la più adatta viene scelta in base alla localizzazione, all’estensione ed alla tipologia della neoplasia. Anche le condizioni cliniche generali e le comorbidità del paziente possono fare da ago della bilancia nella scelta del tipo di intervento considerate le diverse conseguenze cliniche e possibili complicanze peculiari di ciascuna procedura.

Duodenocefalopancreatectomia - E' l’intervento più comune per il tumore del pancreas. Consiste nell’asportazione della “testa” del pancreas, ovvero la porzione di pancreas strettamente adesa al duodeno, unitamente alla asportazione del duodeno, della colecisti, della parte terminale del dotto biliare (coledoco) e, in alcuni casi, di una porzione di stomaco (procedura di Whipple); questi organi sezionati poi vengono anastomizzati (ricongiunti) a un tratto dell’intestino tenue così da ristabilire la continuità del tubo digerente. Anche i linfonodi regionali vengono asportati per la stadiazione completa della malattia. A fine intervento solitamente vengono posizionati dei tubi di drenaggio di piccole dimensioni che hanno funzione sia terapeutica che diagnostica e che vengono rimossi con tempistiche diverse in base all’andamento della degenza post-operatoria. Si tratta di un intervento complesso e delicato, che è talora seguito da complicanze; la più frequente è rappresentata dalla fistola pancreatica (fuoriuscita di secreto pancreatico dalla anastomosi pancreatico-digiunale, complicanza che si verifica in circa il 15-20% dei casi e che talora, seppur assai raramente, può comportare la necessità di un nuovo intervento chirurgico). Altre complicanze possono essere il sanguinamento o la deiscenza delle anastomosi bilio-digestiva o gastro-digiunale. Anche i vasi sanguigni sezionati possono andare incontro al sanguinamento o alla formazione di pseudoaneurismi. La perdita di circa il 7% del peso corporeo è frequente dopo questo intervento, mentre un diabete di nuova insorgenza compare solo raramente. A distanza di circa 6 mesi dall’intervento, la grande maggioranza dei pazienti è in grado di recuperare la propria normale vita quotidiana, senza sostanziali variazioni nella qualità di vita. 

Pancreatectomia distale (o sinistra) - Spesso effettuato con tecnica mini-invasiva laparoscopica: nei casi in cui la neoplasia sia localizzata nella porzione distale del corpo pancreatico o a livello della coda del pancreas. Consiste nell'asportazione della metà sinistra del pancreas eventualmente insieme alla milza che ne risulta in stretta adiacenza. Non altera l'integrità del tubo digerente. Anche in questo caso il rischio di fistola dalla sezione pancreatica è presente.   

Pancreatectomia totale - Consiste nell’asportazione di tutto il pancreas insieme alla colecisti, al duodeno ed, in alcuni casi, a una porzione di stomaco, al coledoco distale, alla milza e ai linfonodi regionali. Questo tipo di intervento viene eseguito in caso di tumori multifocali o comunque diffusi a tutto l’organo. Dopo questo intervento il rischio di fistola pancreatica è nullo in quanto, in assenza di organo, è annullata la secrezione pancreatica.

Enucleoresezione - In caso di alcuni tumori di piccole dimensioni, come i tumori neuroendocrini, è possibile eseguire invece l’enucleazione del nodulo tumorale risparmiando il tessuto pancreatico sano.

Chirurgia Open - Gli interventi di duodenocefalopancreatectomia e splenopancreatectomia totale vengono solitamente eseguiti con approccio “tradizionale” ovvero con accesso laparotomico. L’incisione chirurgica più comune è l’incisione “bisottocostale”, una incisione della parete addominale trasversale curva con convessità verso l’alto che segue il profilo dell’arcata costale, circa due dita sottostante ad essa. Come in tutti i casi di accesso laparotomico il rischio di formazione di ernia della parete addominale (laparocele) è presente ed è più alto nei pazienti obesi, diabetici, fumatori o già operati con incisioni laparotomiche. 

Chirurgia Laparoscopica - Consiste nell’accedere alla cavità addominale attraverso piccole incisioni di 5-12mm dopo aver creato una camera di lavoro (pneumoperitoneo) grazie all’insufflazione di CO2 all’interno della cavità peritoneale. Il chirurgo si avvale di un’ottica laparoscopica per esplorare l’addome del paziente e di appositi strumenti per eseguire la procedura. I benefici della chirurgia mininvasiva sono ormai noti da anni e permettono di accorciare consistentemente la durata della degenza del paziente grazie alla riduzione del dolore post-operatorio, alla ripresa precoce della mobilizzazione, al ridotto rischio di complicanze respiratorie. Il rischio di laparocele è inoltre nettamente ridotto rispetto all’approccio “open”. La tecnica mininvasiva è indicata principalmente negli interventi di splenopancreatectomia distale, di pancreatectomia sinistra o di enucleazione di piccoli tumori neuroendocrini o GIST duodenali.

Percorso Pre-Operatorio - Il/la paziente, dopo la conclusione degli esami di stadiazione della malattia e dopo l'indicazione all'intervento chirurgico concordata dal Gruppo Oncologico Multidisciplinare, viene valutato/a per definirne lo stato di salute generale, i rischi anestesiologici e chirurgici e per impostare eventuali terapie o correzioni dietetiche (anche grazie all'utilizzo di integratori alimentari) così da arrivare nelle migliori condizioni cliniche possibili al giorno dell'intervento. Il Chirurgo di riferimento fornisce tutte le informazioni relative alla patologia diagnosticata e all'intervento necessario.  Il/la paziente esegue quindi una visita Anestesiologica dove viene informato/a sulle procedure anestesiologiche necessarie prima e/o dopo l'intervento.  Il ricovero avviene il giorno prima dell'intervento o, se necessario, alcuni giorni prima presso il reparto di Chirurgia programmata (degenza chirurgica B) dell'Ospedale San Giovanni di Dio, piano II, padiglione Amerigo Vespucci. Si raccomanda di portare i farmaci assunti regolarmente a domicilio e tutta la documentazione clinica personale. Si consiglia di richiedere al momento dell'ingresso in reparto, se necessario, il rilascio del certificato INPS di inizio ricovero al Chirurgo responsabile.  Prima dell'intervento il Medico responsabile del reparto è a disposizione per rispondere ai quesiti del paziente, acquisisce i consensi informati necessari all'esecuzione dell'intervento chirurgico ed imposta la terapia medica. Salvo casi clinici particolari il/la paziente si alimenta con dieta leggera sino alla mezzanotte del giorno dell'intervento, successivamente può assumere liquidi chiari (acqua e, per i pazienti non diabetici, integratori a base di maltodestrine) sino a 2-3 ore prima dell'intervento chirurgico.  Una terapia con infusione di liquidi per via endovenosa, la profilassi antitrombotica somministrata per via sottocutanea ed una profilassi antibiotica endovenosa possono essere necessarie prima dell'intervento nella maggior parte dei casi.

Intervento Chirurgico - salvo casi eccezionali, viene eseguito durante la mattina. Il/la paziente viene trasferito/a dal reparto di degenza alla sala operatoria (Blocco operatorio II piano, padiglione Amerigo Vespucci) dove avvengono la preparazione e le procedure anestesiologiche pre-operatorie. Il tempo necessario alla preparazione pre-chirurgica è variabile e dipende dal tipo di intervento programmato, dal numero di procedure anestesiologiche necessarie, dalle comorbidità del paziente e dalle sue caratteristiche fisiche.  L'intervento chirurgico ha anch'esso una durata molto variabile. I parenti di riferimento indicati dal paziente al momento del ricovero vengono contattati dal Chirurgo referente alla conclusione dell'intervento.  Il monitoraggio post-operatorio può avvenire in reparto di Terapia Intensiva e Rianimazione (piano terra, padiglione Amerigo Vespucci) o in reparto Chirurgico; la sceltà può essere stabilita a priori dall'Anestesista oppure durante l'intervento se lo ritiene necessario. I parenti potranno comunque fare visita al/alla paziente seguendo gli orari di accesso reperibili all'esterno dei reparti di degenza relativi.

Degenza - dopo l'eventuale monitoraggio post-operatorio in reparto di Terapia Intensiva e Rianimazione il/la paziente torna presso il reparto di Chirurgia Programmata non appena i Medici Anestesisti lo ritengono possibile.  La durata della degenza post-chirurgica priva di complicanze è variabile e dipende dal tipo di intervento chirurgico eseguito. Per gli interventi di pancreatectomia distale infatti la durata media della degenza è di circa 7 giorni; gli interventi di pancreatectomia totale o prossimale invece richiedono alcuni giorni di osservazione in più. Le condizioni cliniche pre-operatorie, le comorbidità e l'età del paziente giocano un ruolo decisivo nella comparsa di alcune complicanze. Altre complicanze sono invece intrinseche al tipo di intervento (informazioni reperibili nella sezione "La Chirurgia pancreatica"). I parenti potranno ricevere personalmente dal Chirurgo Responsabile. 

Dimissioni e percorso post-operatorio -  Il giorno della dimissione il/la paziente riceve tutte le informazioni necessarie per svolgere la convalescenza post-chirurgica. Il Chirurgo responsabile del reparto informa il/la paziente sulle terapie da assumere e sullo stile di vita da seguire nelle settimane che seguono l'intervento. Ogni informazione è inoltre reperibile sulla lettera di dimissione consegnata. Anche il piano dietetico personalizzato stilato dal servizio di Dietetica Medica viene allegato alla lettera di dimissione. Il/la paziente usualmente viene dimesso/a in tarda mattinata o nel primo pomeriggio. In alcuni casi il/la paziente può essere dimesso/a con un piccolo tubo di drenaggio addominale fissato alla cute con un punto di sutura ed inserito all'interno di un pratico sacchetto di raccolta che non impedisce le normali attività quotidiane. Tale drenaggio viene controllato durante le visite chirurgiche e rimosso ambulatorialmente non appena ritenuto possibile dal Chirurgo. Alcuni tipi di drenaggio dovranno rimanere in sede per circa un mese. Il/la paziente riceve, oltre alle ricette per ritirare i farmaci da assumere, il certificato di malattia INPS (se richiesto) e l'appuntamento per la visita di controllo chirurgico e per tutte le ulteriori visite eventualmente necessarie. I pazienti sottoposti a splenectomia (asportazione della Milza) verranno contattati telefonicamente dal servizio di Vaccinazioni territoriale per la programmazione del piano vaccinale consigliato (vaccini contro i batteri capsulati). Circa 20-30 giorni dopo l'intervento chirurgico è disponibile il referto dell'esame istologico definitivo: il/la paziente viene convocato/a per la consegna presso la stanza 4, piano II, padiglione Amerigo Vespucci. Alla luce del referto istologico definitivo il caso clinico verrà nuovamente discusso presso il Gruppo Oncologico Multidisciplinare dove viene concordato il percorso terapeutico necessario o il follow-up. Il/la paziente eseguirà comunque una visita Oncologica.