Modulo per richiesta cambio Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta
Questo modulo elettronico può essere utilizzato dai cittadini con iscrizione, in corso di validità, al Servizio Sanitario Regionale. Il modulo può essere compilato per se stessi, per i propri figli minori o per persone per le quali si esercita la tutela. Le preferenze potranno essere espresse a favore di medici del proprio Comune di residenza o domicilio.

(nome,cognome)
(nome,cognome)
(nome,cognome)

Si consiglia di compilare tutti e tre i campi. Qualora tutti e tre i Medici indicati avessero superato il numero massimo dei pazienti assistiti, occorrerà esprimere una nuova scelta.

"Elenco dei medici convenzionati"
Dati assistito
via,viale,piazza
(facoltativo)
Da compilare solo in caso di ricongiungimento familiare:
Nome,Cognome
Nessun file selezionato
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Nessun file selezionato
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Nessun file selezionato
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No file(s) selected
(solo files: jpg,jpeg,png,gif,pdf,txt)

Da compilare solo se la domanda non riguarda se stessi

nome della persona per la quale si chiede l'assegnazione del Medico o Pediatra
cognome della persona per la quale s chiede l'assegnazione del Medico o Pediatra
indicare il codice fiscale della persona per la quale si chiede l'assegnazione del Medico
via,viale,piazza
via,viale,piazza

documenti persona interessata

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